Análisis
BMJ 2020 ; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1435 (publicado el 9 de abril de 2020)Cita esto como: BMJ 2020; 369: m1435Lea nuestra última cobertura de la pandemia de coronavirus
- Trisha Greenhalgh , profesora 1 ,
- Manuel B Schmid , consultor 2 3 ,
- Thomas Czypionka , economista jefe de salud 4 5 ,
- Dirk Bassler , profesor 2 3 ,
- Laurence Gruer , profesor 6 7
- Correspondencia a: T Greenhalgh trish.greenhalgh@phc.ox.ac.uk
Trisha Greenhalgh y sus colegas sostienen que es hora de aplicar el principio de precaución.
El principio de precaución es, según Wikipedia, «una estrategia para abordar los problemas de daño potencial cuando se carece de un amplio conocimiento científico sobre el tema». La evidencia basada en la eficacia y la aceptabilidad de los diferentes tipos de mascarillas para prevenir las infecciones respiratorias durante las epidemias es escasa y controvertida. 1 2 Pero covid-19 es una enfermedad grave que actualmente no tiene tratamiento o vacuna conocida y se está propagando en una población inmune ingenua. Las muertes aumentan abruptamente y los sistemas de salud están bajo presión.
Esto plantea una pregunta ética: ¿deberían los encargados de formular políticas aplicar el principio de precaución ahora y alentar a las personas a usar máscaras faciales alegando que tenemos poco que perder y potencialmente algo que ganar con esta medida? 3 Creemos que deberían hacerlo.
Evidencia y pautas
La medicina basada en la evidencia tiende a enfocarse predominantemente en la validez interna (si los estudios de investigación primarios se hicieron «correctamente») utilizando herramientas para evaluar el riesgo de sesgo y la adecuación del análisis estadístico. La validez externa se relaciona con una pregunta diferente: si los hallazgos de estudios primarios realizados en una población diferente con una enfermedad o estado de riesgo diferente son relevantes para la pregunta de política actual. Argumentamos que debería haber un mayor enfoque en la validez externa en la evaluación de máscaras.
Una búsqueda rápida de la literatura sobre el uso de máscaras por parte del público en general durante epidemias o pandemias por parte de un equipo de la Universidad de Galway (E. Toomey, comunicación personal, 29 de marzo de 2020) encontró cinco revisiones sistemáticas revisadas por pares:
- Una «revisión vacía» publicada el 27 de marzo de 2020, es decir, una revisión que no muestra ensayos aleatorios de máscaras hasta el momento durante la pandemia de covid-19 4
- Una revisión sistemática 2020 5 que compara las máscaras quirúrgicas estándar y las máscaras respiratorias, que incluyeron un único ensayo pequeño de 2009 de máscaras respiratorias, máscaras estándar y ninguna máscara entre el público en general durante una epidemia de gripe en Australia. 6 Ese ensayo, que se consideró robusto, mostró un beneficio de las máscaras en lugar de las máscaras, pero no el beneficio de las máscaras de respiración sobre las estándar, y también mostró que las máscaras se usaron menos del 50% del tiempo
- Una revisión Cochrane de 2011 que cubre intervenciones físicas e incluye 67 estudios (muchos de mala calidad), en los que el principal estudio relevante fue el ensayo de 2009 descrito anteriormente 7
- Una revisión sistemática de 2010 de máscaras faciales en epidemias de influenza, que incluyó máscaras quirúrgicas estándar y máscaras de respirador y encontró cierta eficacia de las máscaras si las usan personas con síntomas respiratorios pero no si las usan personas asintomáticas. 8
- Una revisión sistemática de 2007 y una deliberación de panel de expertos, que reconoció las dificultades para interpretar la evidencia y declaró: «Con la excepción de alguna evidencia del SARS, no encontramos ningún dato publicado que respalde directamente el uso de máscaras … por parte del público». 9 La evidencia del SARS no se expuso en el documento (por lo que suponemos que fue una opinión experta sobre el panel).
Desde entonces se han publicado otras dos revisiones sistemáticas como preimpresiones. Xiao y sus colegas revisaron las medidas no farmacéuticas para la prevención de la influenza. 10 Identificaron 10 ensayos controlados aleatorios publicados entre 1946 y 2018 que probaron la eficacia de las máscaras faciales (incluidas las máscaras quirúrgicas estándar y las máscaras faciales de papel producidas comercialmente y diseñadas para el público) para prevenir la influenza confirmada por laboratorio. Un metanálisis agrupado no encontró una reducción significativa en la transmisión de la influenza (riesgo relativo 0,78; intervalo de confianza del 95%: 0,51 a 1,20; I 2= 30%, P = 0.25). También identificaron siete estudios realizados en hogares; cuatro proporcionaron máscaras para todos los miembros del hogar, uno solo para el miembro enfermo y dos solo para contactos del hogar. Ninguno mostró una reducción significativa en la influenza confirmada por laboratorio en el brazo de la máscara facial. Los autores concluyeron: «los ensayos controlados aleatorios de [máscaras faciales] no respaldaron un efecto sustancial en la transmisión de la influenza confirmada por laboratorio». 10
Una preimpresión de una revisión sistemática publicada el 6 de abril de 2020 examinó si el uso de una máscara facial u otra barrera (gafas, escudo, velo) previene la transmisión de enfermedades respiratorias como coronavirus, rinovirus, tuberculosis o influenza. 11 Identificó 31 estudios elegibles, incluidos 12 ensayos controlados aleatorios. Los autores encontraron que, en general, el uso de máscaras tanto en general como por parte de miembros infectados dentro de los hogares parecía producir reducciones pequeñas pero estadísticamente no significativas en las tasas de infección. Los autores concluyeron que «la evidencia no es lo suficientemente sólida como para respaldar el uso generalizado de máscaras faciales como medida de protección contra covid-19» 11 y recomendaron más ensayos controlados aleatorios de alta calidad.
Interpretaciones impugnadas
La literatura primaria heterogénea y algo dispersa descrita anteriormente ha sido interpretada de manera inconsistente por los formuladores de políticas. La Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, recomienda máscaras solo para aquellos con síntomas sugestivos de covid-19, indicando que las máscaras deberían reservarse para los trabajadores de la salud. 12 Sin embargo, en otros lugares, la OMS reconoce que el uso de máscaras por parte del público en general tiene un lugar en las pandemias graves, ya que incluso un efecto protector parcial podría tener una influencia importante en la transmisión. 13
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Originalmente aconsejaron al público no usar máscaras durante la pandemia de covid-19, pero este consejo se actualizó el 4 de abril de 2020 ( recuadro 1 ). 14Recuadro 1
Asesoramiento de los CDC sobre el uso de máscaras faciales por parte del público en general 14
- Cubra su boca y nariz con una cubierta de tela cuando esté cerca de otros
- Puede transmitir Covid-19 a otros incluso si no se siente enfermo.
- Todos deben usar una cubierta facial de tela cuando tienen que salir en público, por ejemplo, al supermercado o para recoger otras necesidades.
- Las cubiertas de tela para la cara no se deben colocar en niños menores de 2 años ni en personas que tengan problemas para respirar o que estén inconscientes, incapacitados o que de otra manera no puedan quitarse la máscara sin ayuda.
- La cubierta facial de tela está diseñada para proteger a otras personas en caso de que esté infectado
- No use una mascarilla para un profesional de la salud.
- Continúe manteniendo unos 6 pies (2 m) entre usted y los demás. La cubierta facial de tela no sustituye el distanciamiento social.
Ninguno de los estudios mencionados anteriormente probó las máscaras de tela improvisadas que los CDC han recomendado. Hasta donde sabemos, no hay ensayos de máscaras de tela en el público en general. Una prueba de tres brazos de máscaras de tela versus máscaras quirúrgicas versus “práctica estándar” para prevenir enfermedades similares a la influenza en el personal de atención médica descubrió que las máscaras de tela eran las menos efectivas, pero la “práctica estándar” generalmente involucraba una máscara facial quirúrgica y no había un control real. Brazo sin máscaras. 15
Varios autores han justificado no usar máscaras por cuatro motivos principales. En primer lugar, afirman que existe evidencia limitada de que son efectivos. En segundo lugar, argumentan que los ensayos han demostrado que es poco probable que las personas los usen de manera adecuada o consistente, lo cual es importante, ya que la prevención depende de que las personas no toquen repetidamente su máscara y de que todas o la mayoría de las personas las usen la mayor parte del tiempo. En tercer lugar, señalan que los ensayos citados anteriormente también han demostrado que usar una máscara puede hacer que las personas se sientan seguras y, por lo tanto, no tengan en cuenta otros consejos importantes de salud pública, como el lavado de manos y el distanciamiento social. 10Finalmente, argumentan que debido a la escasez de máscaras en la crisis actual, el público no debe usarlos ya que los trabajadores de la salud los necesitan más, y las compras públicas podrían conducir a problemas importantes en la cadena de suministro. dieciséis
El primer argumento puede ser cuestionado sobre la base de que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Los dos segundos argumentos pueden haber sido válidos internamente en los ensayos que los produjeron, pero no tenemos evidencia de que sean válidos externamente en el contexto de covid-19. «El público» aquí no son voluntarios en el experimento de otra persona en un brote de gripe: son personas de todo el mundo que intentan mantenerse con vida en una pandemia mortal. Pueden estar muy motivados para aprender técnicas para el uso más eficaz de la máscara.
Hay buenas razones por las cuales es probable que el público cumpla más estrechamente con los consejos de máscaras y las medidas más amplias de control de infecciones ahora que los participantes de la investigación en los ensayos publicados. Estas razones incluyen el hecho de que el SARS-CoV-2 es más contagioso y más grave que los escenarios médicos en los estudios en los que se basó la conclusión de no usar máscaras. 17 De manera similar, si la vacuna contra el SARS-CoV-2 estuviera disponible y fuera asequible, podría usarse más ampliamente y ser más aceptable que la vacuna contra la gripe.
Existe evidencia indirecta sustancial para apoyar el argumento de que el público usa máscaras en la pandemia de covid-19. Se ha demostrado que el virus permanece viable en el aire durante varias horas cuando se libera en un aerosol en condiciones experimentales, 18 y estos aerosoles parecen estar bloqueados por máscaras quirúrgicas en experimentos de laboratorio. 19 Se ha demostrado que las personas son infecciosas hasta 2.5 días antes del inicio de los síntomas, 20 y hasta el 50% de las infecciones parecen ocurrir en personas presintomáticas. 21 La prevalencia comunitaria de covid-19 en muchos países es probable que sea alta. 22Los estudios de modelado sugieren que incluso una pequeña reducción en la transmisión comunitaria podría marcar una gran diferencia para la demanda en otras partes del sistema (por ejemplo, para el espacio de la cama del hospital y los ventiladores). 23
La sugerencia de que el público no debe usar máscaras porque los trabajadores de la salud las necesitan más es válida hasta cierto punto, pero seguramente es un argumento para fabricar más máscaras, no para negarlas a las poblaciones que podrían beneficiarse de ellas. Hasta que tales máscaras estén disponibles en cantidades suficientes, las máscaras de tela (lavadas con frecuencia) según lo recomendado por los CDC ( recuadro 1 ), 14 pueden ser un sustituto. Se necesita urgentemente investigación adicional para identificar la mejor manera de superar los problemas de filtración pobre y retención de humedad que se han descrito. Dichos estudios podrían determinar, por ejemplo, la naturaleza óptima de la tela, el grosor (¿cuántas capas?), La naturaleza de la capa exterior repelente al agua, la proximidad del ajuste y la duración que debe usarse antes del lavado.
Principio de precaución
La evidencia anecdótica se considera acertadamente como metodológicamente sospechosa, pero al contemplar el uso del principio de precaución, no debemos ignorar dicha evidencia por completo. Deberíamos, por ejemplo, tener en cuenta las altas tasas de infección (y mortalidad sustancial) entre el personal de atención médica y otro personal de primera línea en entornos donde hay escasez de máscaras en comparación con entornos en los que este personal estaba mejor protegido y de manera más consistente. 24 Podríamos arrepentirnos de descartar como anécdota la historia de una práctica de coro con 60 personas, de las cuales se sabe que 45 han desarrollado covid-19 y dos hasta ahora han muerto. 25
Está surgiendo alguna evidencia indirecta de los beneficios de las máscaras. Por ejemplo, un estudio ecológico longitudinal de Hong Kong, realizado antes y después de la introducción de una serie de medidas no farmacéuticas, incluidas las máscaras para el público, sugirió que parecían ayudar a contener la pandemia (los cambios fueron estadísticamente significativos para las máscaras y las soluciones sociales). medidas de distanciamiento combinadas, aunque el efecto de las máscaras por sí solo no puede aislarse). 26 También existe evidencia analógica del comportamiento de los virus con una composición química similar. 27 28
Dados estos hallazgos indirectos y circunstanciales y la gravedad de este brote, existe un argumento moral de que el público debe tener la oportunidad de cambiar su comportamiento de acuerdo con el principio de precaución, 3 incluso cuando la evidencia directa y experimental para el beneficio no es clara. . A diferencia de Australia y los EE. UU., Donde se realizaron la mayoría de los ensayos, el uso de máscaras se ha normalizado en algunos países asiáticos, en parte como una protección contra el aire contaminado y quizás también como una respuesta a los brotes de SARS y MERS. En Japón, Hong Kong, Corea del Sur y China, por ejemplo, el uso de máscaras es ahora la norma.
Otro argumento para usar el principio de precaución es que el mundo puede pagar un alto precio por covid-19 y el «daño colateral» corre el riesgo de ser más alto que el daño directo del virus. Los peligros incluyen el aumento de las tasas de suicidio debido al aislamiento y la desesperanza económica entre las personas más pobres que pierden sus ingresos o en pequeñas empresas, 29 30 disturbios civiles en algunos países cuando consideran el cierre, como se vio con el Ébola, 31 personas pierden el acceso a sus medicamentos habituales. , 32 sistemas autocráticos prósperos bajo el pretexto de controlar covid-19, 33 34 y violencia doméstica y disputas familiares 35 36—La lista es larga. Existen, por supuesto, importantes contraargumentos, incluida la posibilidad de una falsa sensación de seguridad y la reducción del cumplimiento de otras medidas de control de infecciones.
Proponemos dos hipótesis que creemos que deben probarse con urgencia en experimentos naturales. La primera es que, en el contexto de covid-19, a muchas personas se les puede enseñar a usar máscaras adecuadamente y lo harán de manera consistente sin abandonar otras medidas importantes contra el contagio. La segunda es que si existe voluntad política, la escasez de máscaras puede superarse rápidamente reutilizando la capacidad de fabricación, algo que ya está sucediendo de manera informal. 37
En conclusión, ante una pandemia, la búsqueda de evidencia perfecta puede ser el enemigo de una buena política. Al igual que con los paracaídas para saltar de los aviones, 38 es hora de actuar sin esperar pruebas aleatorias de ensayos controlados. 39 Una preimpresión publicada recientemente de una revisión sistemática llegó a la misma conclusión. 40 Las máscaras son simples, baratas y potencialmente efectivas. Creemos que, usado tanto en el hogar (particularmente por la persona que muestra síntomas) como también fuera del hogar en situaciones en las que es probable encontrarse con otros (por ejemplo, compras, transporte público), podrían tener un impacto sustancial en la transmisión con un pequeño impacto en la vida social y económica.
